Pflegekasse verweigert Pflegegrad trotz eines hohen Pflegebedarfs

Juni 2014, Monika F. (Name von der Redaktion geändert), 54 Jahre alt, ist auf dem Weg zur Arbeit. Vollkommen unerwartet verliert sie, während sie zu ihrem Auto geht, das Bewusstsein. Ohne sich mit ihren Händen abstützen zu können, schlägt sie mit voller Wucht auf den Asphalt. Hierbei fällt sie derart unglücklich, dass sie sich in ihrer rechten Schulter die wichtigsten Bänder (Rotatorenmanschette) abreißt. In diesem Zustand bleibt sie ungefähr eine halbe Stunde auf dem Boden liegen, bis sie wieder ihr Bewusstsein erlangt. Es vergehen weitere Minuten, bis ihre Rufe gehört werden und ihr jemand zur Hilfe kommt.

Mit großen Schmerzen wartet sie ca. eine Woche auf einen Operationstermin, in der Hoffnung, nach der Operation ihren rechten Arm wieder bewegen zu können. Doch es kommt anders. Nach der Operation stand fest, wichtige Nerven in der Schulter sind schwer beschädigt. Monika F. kann ihren rechten Arm nicht mehr benutzen. Selbst monatelang ausgeübte Physiotherapie ändert daran nichts. Der Arm und die rechte Hand bleiben gelähmt.

Knapp vier Jahre später ist die linke Schulter von der einseitigen Belastung derart strapaziert, dass auch an dieser Schulter eine umfangreiche Operation durchgeführt werden muss. Von vornherein steht fest, dass der linke Arm für mehrere Monate in seinen Funktionen deutlich eingeschränkt sein wird.

Die Berufsgenossenschaft hat ihr für die ersten vier Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt die Kostenübernahme für die pflegerische Versorgung in einem Altenheim im Rahmen der Kurzzeitpflege zugesichert. Von der Krankenkasse hat sie keine weiteren Leistungen erhalten.

Aber es kommt schlimmer als erwartet. Auch diese Operation führt nicht zu dem gewünschten Erfolg. Monika F. hat im linken Arm nicht mehr die Kontrolle über ihre Bewegungen. Nach der Lähmung ihres rechten Arms kann sie nun auch ihren linken Arm für mehrere Monate nicht mehr gebrauchen. Sie ist in jeglicher Hinsicht auf Hilfe durch Pflegepersonen angewiesen.

Auf Anraten einer guten Freundin stellt sie einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad.

6 Wochen später bekommt sie Besuch von einem Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK).

Obwohl der Gutachter feststellen musste, dass Monika F. weder den rechten noch den linken Arm benutzen konnte, hat er der Pflegekasse empfohlen, keinen Pflegegrad im Bescheid zu bewilligen.

Er begründete seine Empfehlung damit, auch wenn die Antragstellerin aktuell nicht in der Lage wäre, alleine aufzustehen, sich zu waschen, zu trinken und zu essen, so sei zu erwarten, dass der Pflegebedarf nicht länger als sechs Monate bestehen würde.

Die Pflegekasse folgte der Empfehlung des Gutachters.

Monika F. hat bis heute keinen Pflegegrad.